魏升医生的科普号

淋证在现代医学中属于“泌尿系统感染”范畴，多发生于育龄期及绝经后女性，在临床上较为常见。据统计，50年以后发病率高达7%，尤易发于老年女性，复发率高。该病主要由于细菌感染引起，以持续或反复腰痛、腰膝酸软、尿频、尿急、尿道涩痛、排尿淋漓不尽、下腹坠胀等为主要表现，其病程较长，反复发作，迁延不愈。现代医学治疗主要以抗生素为主，但抗生素的长期使用难免会引起耐药、菌群失调等不良反应，导致治疗效果不佳。中医在淋证的治疗上具有较大优势。祖国医学认为淋证反复发作及老年女性发生淋证，以脾肾亏虚为本，湿热蕴结为标。湿热贯穿本病的始终，湿热久蕴不除导致血瘀的发生，使病情更加复杂、迁延难愈；此外尚与情志失调、肝气郁结相关。中医药强调远期疗效，防止复发为劳淋治疗的核心之一。肾阳虚衰与远期疗效密切相关。适时加入补肾助阳药物治疗劳淋，不仅起效迅速，疗效明显，而且远期疗效巩固，复发率低，同时对于改善患者一般状况，提高身体素质，都具有良好的效果。治法治则方面：清热利湿是治疗本病的关键，辅以益气温阳，活血疏肝。常用方药：滋肾通关丸：知母、黄柏、肉桂+熟地、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓尿感方：土茯苓、瞿麦、萹蓄、凤尾草、蒲公英、白花蛇舌草 升柴缩泉汤：炙黄芪、升麻、柴胡、桑螵蛸加减用药：健脾益气：炙黄芪、炒白术、党参、炙升麻、固肾缩尿：煅龙牡各、桑螵蛸、益智仁、覆盆子、腰酸：鹿衔草、牛膝、桑寄生、杜仲 活血化瘀：三棱、莪术疏肝理气：柴胡、香附、枳壳小腹坠胀：乌药、青皮、陈皮小便涩痛：橘核，荔枝核、延胡索、川楝子 血尿：白茅根、小蓟、生地榆 温阳：附子、干姜、菟丝子、仙灵脾、巴戟天 2021年8月

老年人尿路感染以非特导性肾盂肾炎、膀胱炎、增生性前列腺炎较多。是泌尿系统常见疾病之一，临床以持续或反复腰痛，伴或轻或重的尿频、尿急、尿道涩痛、排尿淋漓不尽、下腹坠胀，遇劳或情绪波动易复发为主要表现。随个体表现不同，但逐步进展均可影响肾功能。膀胱炎除膀胱刺激症状，老年人多见血尿。祖国医学认为，上述病症属于中医“劳淋”范畴，认为其基本病机是正气不足导致邪气羁留不除，单纯应用西药抗生素或中药清热通淋之药疗效不佳；或有的患者虽症状消失，不久复发，导致病情愈加复杂，迁延难愈。近些年来，中医药对劳淋病因病机的认识日益深入和全面，在辨证治疗及预防复发方面均发挥了重要的作用。目前考虑以下几大原因：(一)自身免疫能力减退 1、全身因素 防御功能逐渐衰弱：正常人的尿路对外来细菌等的入侵有较好的防御能力。尿液流出可把病菌;中出体外：尿液中一些高浓度物质如尿素，以及尿路中的酸性环境等均有抑制细菌生长的功能。对于老年人来说，尿路的防御机制发生了变化： 2.急性发作治疗不彻底 老年人由于抵抗力较弱，需要有足量敏感的抗生素来治疗。但不少老年患者常常由于医疗费用、就诊不方便等因素，而不能完成全疗程，或不能按医生要求到医院随访，以致造成治疗不彻底。 (二)诱发因素增多 1、全身因素 老年人常患有糖尿病，慢性肾功能不全，脑血管意外、骨折、肿瘤、外伤以及其他慢性疾病，经常长期卧床及使用激素和免疫抑制剂等，都可以使尿路感染的机会增多。 2、局部因素 老年患者因为前列腺疾病、膀胱肿瘤、泌尿系结石、膀胱颈硬化以及女性子宫脱垂等因素均使膀胱输尿管排出不畅，尿反流增加，加上排尿功能紊乱而易泌尿系感染。细菌在引流不畅的的膀胱尿液中增殖极快，其中慢性细菌性前列腺炎为老年黏性复发性泌尿系感染的最常见原因。 3、医源性因素老年人因为前列腺增生，脑血管意外及泌尿系肿瘤等疾病需要进行多种尿道操作，如导尿、尿道手术、膀胱镜检查，尤其是留置导尿管和膀胱造瘘术后更容易造成局部损伤和病菌的侵入，使老年人医院内获得性泌尿系感染的机率明显增高，老年人其他系统感染因长期相对大剂量的使用广谱抗生素使部分患者可发生泌尿系的霉菌感染。关于劳淋病因病机的认识目前已趋于一致，即本虚标实，寒热错杂，虚实夹杂。由于各地气候特点、生活习惯的不同，劳淋的病因病机、证候表现也有差异，目前主要有几大观点：①认为劳淋以脾肾亏虚为本，湿热蕴结为标，并随着发作次数的增加、病程的延长，而有虚实的变化；②认为劳淋多为肾精亏虚为本，湿热蕴结为标；③认为劳淋的发生以正气虚弱、抗邪无力为本，膀胱湿热为标，正气虚弱以肾虚证和脾虚证为主，还因肝阴不足、心火旺盛等其他兼证而使病情更加复杂；④认为湿热贯穿本病的始终，湿热久蕴不除导致血瘀的发生，使病情更加复杂、迁延难愈；⑤认为劳淋虽以湿热盘踞为主，但日久导致肾、膀胱、脾阳虚衰，每遇感寒而病情复发或加重，而体现出寒热错杂的特点；⑥认为本病在脾肾亏虚、湿热蕴结的基础上，尚与情志失调、肝气郁结相关。劳淋的病因病机与证候表现复杂多样，寒热交错，虚实夹杂，临证需仔细辨别。中医药在本病的治疗中发挥了非常重要的作用，中西医药结合更是预防和治疗本病的重要方向。因此，必须强调远期疗效，防止复发为劳淋治疗的核心之一。个人临床诊治学习心得，认为其病因在于肾气虚衰与湿热稽留，其中又以肾阳虚衰与远期疗效密切相关。大量临床实践证明，适时加入补肾助阳药物如桂枝、附子治疗劳淋，不仅起效迅速，疗效明显，而且远期疗效巩固，复发率低，同时对于改善患者一般状况，提高身体素质，都具有良好的效果。

本病易于感染，特别女性，若不注意阴部卫生，易于感染而反复发作，或由于治疗不及时，不彻底，病邪羁留不除而病情迁延不愈，致正气亏虚，出现虚实夹杂病症，由于正气亏虚或劳累过度，湿热之邪更易侵入，或新感风邪再引发宿疾。反复运用抗菌药物治疗使病情迁延不愈，增加治疗的难度。尿路感染的临床表现属于中医的“淋证”(热淋、气淋、劳淋)、“热病”范畴。《诸病源候论》指出病因是湿热。由于湿热邪毒侵入膀胱和肾而发病，肾与膀胱表里相连，病邪可由表及里，由膀胱人侵至肾，另一种情况病邪可由肾下传至膀胱。膀胱为湿热之邪蕴阻，致气化失常，水道不利而出现小便频数，淋沥涩痛。此外，腰为肾之府，湿热之邪阻滞经络，气血运行不畅，不通则痛，而腰痛或不适，是足厥阴肝经脉循少腹，各阴器，湿热蕴阻，肝经气滞而小腹胀痛或不适，小便淋沥不爽。关于劳淋病因病机的认识目前已趋于一致，即本虚标实，寒热错杂，虚实夹杂。认为劳淋以脾肾亏虚为本，湿热蕴结为标，并随着发作次数的增加、病程的延长，而有虚实的变化；湿热贯穿本病的始终，湿热久蕴不除导致血瘀的发生，使病情更加复杂、迁延难愈；日久导致肾、膀胱、脾阳虚衰，每遇感寒而病情复发或加重，而体现出寒热错杂的特点；此外尚与情志失调、肝气郁结相关。目前，根据尿路感染临床表现的不同情况，可分急性和慢性两类。急性病例以邪实为主，慢性皆为虚实夹杂，本虚标实病证。标实主要以湿热和病久有瘀阻情况。清利湿热和疏肝理气是治疗湿热淋的重要治法。急性期：起病较缓，小便短赤，频数刺痛，淋漓不尽，身热不甚，口苦，大便干燥，小腹胀不适，或腰酸，舌苔黄或腻，脉濡数或细数。病程长后口服抗菌药物无效，急性期，尿频，尿急尿痛症状明显，尿检白细胞+++，下焦湿热。则考虑为邪毒热盛，治则以疏解清里，解毒通淋。方药以滋肾通关丸+尿感方加减：土茯苓、黄柏、牛膝、瞿麦、萹蓄、凤尾草、蒲公英、白花蛇舌草、知母、肉桂、鹿衔草、桑寄生、乌药、青皮、陈皮、延胡索、川楝子，橘核、+甘草慢性则又根据不同症状有以下证型：1）虚淋（尿道综合征），表现为小腹痛、尿痛、尿道抽缩感，腰痛，小便无力难出，时有点滴而出，先后多次抗菌药物治疗，尿检正常，尿培养阴性。方药选用滋肾通关丸+专药专方：知母，黄柏，肉桂，熟地，山茱萸，山药，泽泻，牡丹皮，茯苓，三棱，莪术，+瞿麦，萹蓄，橘核，荔枝核，乌药，小茴香。2）劳淋（慢性尿路感染），表现为反复尿感，抗感染治疗后，清热利湿易伤阳气，或年老肾虚，脬气不固而小便次数多，尿不能摄固，上厕慢则稍遗尿于裤中，夜尿频多等症。治法：补肾健脾+固摄收敛+温阳药物。方药选用滋肾通关丸+专药专方：知母、黄柏、五味子、肉桂、熟地、山茱萸、山药、泽泻+煅龙骨g、桑螵蛸、益智仁、覆盆子、金樱子、乌药、+巴戟天、淫羊藿，（附子10g、桂枝10g）临床体会[1].中医药在劳淋的治疗中必须强调远期疗效，防止复发为劳淋治疗的核心之一。个人临床诊治学习心得，认为其病因在于肾气虚衰与湿热稽留，其中又以肾阳虚衰与远期疗效密切相关。大量临床实践证明，适时加入补肾助阳药物如桂枝、附子治疗劳淋，不仅起效迅速，疗效明显，而且远期疗效巩固，复发率低，同时对于改善患者一般状况，提高身体素质，都具有良好的效果。[2]. 尿道综合征出现尿频、尿急、尿痛之症，但小便常规及中段尿培养均正常。往往疾病时间较长，久病致虚，肾虚气化失常，脾虚中气下陷，故不可一味运用清化理气之品，而应在补气益肾健脾的基础上祛邪外出。[3].对尿路感染慢性病例处方中应佐以活血化瘀之品，中医认为湿热蕴阻日久必导致血瘀，活血化瘀主要可以改善肾脏血液循环，增加血流量，提高肾小球滤过率，起到冲洗尿路作用，有利于炎症消退，我们常用赤芍、益母草、丹皮、制大黄、泽兰，对提高疗效有一定的帮助。

不需要筛查和治疗的情况有：绝经前、未孕女性、糖尿病女性、老年人、脊髓损伤的患者、留置导尿管的病人和儿童的无症状菌尿。需要筛查和治疗的情况：①妊娠期女性：抗菌药物的选择及疗程包括：阿莫西林500mg口服，每8小时1次，3～5d。阿莫西林-克拉维酸钾500mg口服，每12小时1次，3～5d。头孢氨苄500mg口服，每8小时1次，3～5d或磷霉素氨丁三醇3g口服，单剂治疗。②需要泌尿道手术操作的患者。对非复杂尿路感染建议： 1喹诺酮类、2头孢菌类、3磷霉素氨丁三醇。对门诊尿路感染患者，不主张经验性联合使用抗厌氧菌药物。 尽管尿道口、会阴、阴道和外生殖道有许多需氧菌和厌氧菌寄殖，且细菌也易进入膀胱，但厌氧菌较少引起尿路感染（1%-9%）。指南仍然推荐喹诺酮作为轻中度尿感染初始治疗的首选药物。对于合并糖尿病的肾结石患者，双肾多发感染性结石，《专家共识》要求在进行外科干预前均应进行抗感染治疗，文献报道术前抗菌药物疗程从1-3天到1-2周，术中给予广谱抗菌药物治疗，术后1-2年随访期间的的低剂量预防性或一致性抗菌药物治疗。预防复发：措施包括每天至少2L的液体摄入、乙酰氧肟酸等尿素酶抑制的应用、溶肾石酸素溶石治疗以应用甲硫氨酸200-500mg，1-3次每天或氯化铵1g，2-3次每天酸化尿液等。尿路结石患者尿常规有白细胞，但无临床症状，尿培养阴性患者在平时不需要应用抗生素治疗。如需手术治疗，一般要求应用抗生素治疗2-3天，并复查尿常规。

魏 升 副主任中医师宁波市中医院前文提到高尿酸血症通过破坏肾自我调节机制导致高血压、蛋白尿，从而加重肾损伤，可导致肾小管上皮细胞坏死、肾小管萎缩、管腔闭塞、间质纤维化，进而致使肾单位毁损。我们称之为痛风性肾病。临床上碰到诸多此类患者，我们通过运用审病一辨证一治病相结合，运用现代医学科学的技术与手段，确切诊断疾病；同时，根据中医理法，结合中药现代研究的新认识，来组方、选药、治病。近年来我们运用泄化浊瘀方治疗痛风性肾病取得较好疗效，取降泄浊毒与化瘀活血药物为主进行配伍，疗效显著。特将典型病例分享如下。首诊：2020-09-04 15:10 就诊科别：肾病科副姓名：童某某 性别： 男 年龄：67主诉：发现尿检异常伴肌酐升高，高尿酸血症2年现病史：患者尿蛋白10年，既往肾穿提示，肾小球硬化，既往服用激素70mg qd，逐步减量。尿蛋白反复阳性。2年前发现高尿酸血症病史，劳累后可出现左侧 趾跖关节 疼痛，疼痛性质描述不清，难以忍受，无关节红、肿、热、痛和活动受限，否认外伤史。未正规降尿酸治疗，间歇服用秋水仙碱及止痛药。 未发现痛风石及关节肿大畸形，无双侧肘膝及掌指关节对称性疼痛及变形，不伴发热，无畏寒寒战，无头晕头痛，无胸闷气促，无胸痛心悸，无呕血黑便、腹痛腹泻。既往非布司他40mg qd 服用1月。目前，患者体温正常，身体冷热正常、无感冒症状，无咽喉不适、无咳嗽喘痰，出汗正常、身体无疼痛、无其他不适；无眼部不适、无耳部不适、无口部不适、睡眠正常、饮水正常、大便频率每日或隔天一次性状正常、小便频率频数正常（5-8次/日）、清；无性功能障碍。患者面色红黄隐隐，明润含蓄，舌质淡红，舌体胖大舌，苔薄舌白，脉实。体格检查：心肺无殊，双下肢浮肿。既往史：患者者平素体健，否认重大疾病史；过敏史：未发现；预防接种史按常规。 家族史：否认 家族性遗传病、精神病、肿瘤等类 似病史。持绿码，否认2周内高风险疫区、境外人员或新冠确诊人员密切接触史，否认接触过发热病人或家里多人发热等。目前服用药物：2020-08-17起服用非布司他片40mg qd；。辅助检查 2020-09-03查血尿酸390umol/L；肌酐308umol/L，ALb37g/L；ALT12U/L；AST15U/L；TC29.2mmol/L；TG3.66mmol/L；2020-8-7血红蛋白116g/L。K4.42 mmol/L诊断：慢性肾衰竭,高尿酸血症,气滞血瘀证 门诊处理：中药方：泄化浊瘀方加减。我们认为此病其主要病机乃浊毒滞使然，其名为风而实非风，症似风而本非风。此浊毒之邪非受自于外，而主生于内。盖痛风患者，多有先天察赋不足，或年迈脏气日衰，若加不节饮食，沉溺醇酒，恣啖膏粱肥甘厚味，长此以往，即会引起脏腑功能失调，其中脾肾之脏清浊代谢的紊乱尤为突出，脾失健运，升清降浊无权，肾乏气化，分清别浊失司，于是不归正化，浊毒随之而生，滞固血中，终则瘢结。由此，一经明确，治疗便应恪守泄化浊痹这一大法。临床上常用土茯苓、萆薢、生苡仁、泽兰、泽泻、全当归、桃仁、红花等药为基础方，取降泄浊毒与化瘀活血药物为主进行配伍，如此可促进浊毒之泄化，解除结之机转，推陈致新，增强疗效。同时加用积雪草、桃仁、制大黄、生黄芪、六月雪等抗肾纤维化药物。一周后复诊，无诉明显不适，恪守泄化浊痹这一大法，辩证服药。2020年9月9日复查肾功能。坚持服药1个月，2020年10月08日复查肾功能，血肌酐水平显著下降。 继续服用中药3周后，2020年10月23日再次复查。

当今社会飞速发展，日新月异，信息社会给人类带来了许多便利的同时，也给人们造成了很大的生活压力，人类的疾病谱也悄然发生了变化，其中慢性肾脏病发病率在全球呈现上升趋势，而公众对该病的防治知识普遍缺乏，且对慢性肾脏病预防治疗有着迫切需求。今天我们来介绍一下中医药在肾脏病的防治中所存在的相关作用和地位，让大家对中医药防治肾病有更多的认识。 肾脏病的发生有许多不同的原因，有先天性的，也有自身免疫功能紊乱引起，还有许多由于糖尿病、高血压、心血管疾病及各种代谢功能异常引起的继发性肾病，有些肾脏疾病发病急、病情进展很快，甚至1—2个月内就可发展到慢性肾衰尿毒症期，但大部分肾脏病发展较为缓慢，病情反复迁延，随着病程进展、肾脏损害逐渐加重，经过数年或数十年，最后才发展到尿毒症阶段。肾病临床治疗中反复发作的原因很多，其中固然有其自身疾病发展的规律，也有可能在于治疗的不到位或者治疗过度，我们通过临床多年对各种肾病患者的观察研究治疗中发现，应用中西医联合治疗比单纯西医药治疗效果更好，副作用更少，其复发机会明显减少。肾病防治复发的关键是增强病人的体质，“正气存内，邪不可干”就是人的免疫功能处于正常的、积极的状态，中医谓之阴阳平衡。 具体来讲，我们首先对各种肾脏疾病应用现代医学先进的实验室及病理检测手段明确诊断，如各种原发性急、慢性肾炎、IgA肾病，尿路感染，急、慢性间质性肾炎，各类原发性肾病综合征，糖尿病肾病，高血压肾损害，紫癜性肾炎，狼疮性肾炎等等，首先应用经临床已验证明确有效的相关药物如ACEI/ARB类药物，激素、免疫抑制剂等，来控制疾病的活动，同时通过对机体五脏六腑进行阴阳、气血全方位综合辩证而施治，达到治疗上的协同作用，减少药物副反应，延缓进展，减少复发等，如服用大剂量激素的同时会出现烦躁、睡眠不佳、向心性肥胖、食欲亢进等作用，此时进行中医辨证，是水湿泛滥、瘀水交阻、抑或气阴两虚、肝肾阴虚型，进行细致分型而施治，能起到明显的减少副反应作用，同样，对于其他一系列急慢性肾炎及使用免疫抑制剂疾病进行辨证施治均有明显的协同治疗及减少副反应的功效。 目前，临床上对于慢性肾衰的治疗并没有完全治愈的方法，其治疗的宗旨在于如何尽可能延缓慢性肾衰的进展，现代医学对于慢性肾衰的治疗重点多在于早期进行如何合理的干预，以达到病情的控制，到了晚期，已无特别有效的手段，此时可通过针对肾病的病因病机，予健脾补肾，清热利湿，活血化瘀等辨证论治，可明显延缓慢性肾衰的进展。 宁波市中医院应用中西医联合治疗慢性肾衰竭有着多年的临床成功经验。正所谓“邪不去正不安”、“祛邪可以匡正”。所以，中医治疗慢性肾衰竭的原则就是要补养肾脏，去除体内浊气，保持体内各种营养的平衡。另外，在对待每一位病患的治疗上，根据患者不同的病情和临床症状，进行个性化、针对性治疗。对慢性肾衰的治疗原则是既要扶助正气，同时又要化湿泄浊祛瘀以排除体内的毒素。合理应用补肾、清热、利湿、化瘀法，抑制肾脏活动性免疫性炎症反应，保护尚存的正常肾组织，减少蛋白尿，促进肾脏病变的修复，改善肾功能，控制本病的进展都有着积极的作用。 中医虽然在治疗慢性肾衰上有其优势，但也有其欠缺之处或不能达到的疗效，比如到了肾病终末期，也就是我们常说的尿毒症期，即使采用中西医联合治疗，也不能完全控制疾病进展，改善患者症状，此时，不能讳疾忌医，该行肾脏替代治疗时候，就应果断行血透、腹透等相关治疗，否则，疾病的发展，可进一步引起心脑肺血管等器官的不可逆性损害，后果严重。自09年市中医院搬迁新址以来，其肾内科引进了一批中医、西医和中西医结合专业技术人才，并迅速建立了标准化血液透析病区（约500平方），购入原装进口透析机10余台，能提供慢性肾病、肾衰的一体化治疗。由此，我们宁波市西北片区的肾衰竭患者可以在家门口就能享受到三级甲等中医院优质便捷的医疗服务了。门诊时间每周一晚上：18:00-20:00 江北百苑堂中医门诊部每周四下午：14:00-17:00 宁波市中医院 高尿酸门诊每周五下午：14:00-17:00 宁波市中医院 肾内门诊每周六下午：14:00-17:00 宁波市海曙段塘街道社区卫生服务中心

魏升 宁波市中医院 副主任中医师高尿酸血症是一种由尿酸合成增加和（或）排泄减少引起的全身性疾病。通常将其定义为血清尿酸男性＞7mg/dl（416.4umol/L），女性 ＞6mg/dl（356.9umol/L）。随着经济的发展及现代生活水平的提高，它已经成为一种常见病、多发病，并表现为年轻化、男性高于女性、沿海高于内地等特点，与其他慢性非传染性流行趋势相似，它已经成为严重威胁全人类健康的一大杀手。宁波市中医院肾内科魏升宁波市中医院肾内科魏升除痛风性关节炎外，肾损害是高尿酸血症最常见的并发症。痛风性肾病又称尿酸性肾病，简称痛风肾，是由于体内嘌呤代谢紊乱，血尿酸过高，尿酸盐在肾长期沉积、结晶而引起的以肾间质性炎症为主的肾损害。高尿酸血症是痛风性肾病的基础，可通过破坏肾自我调节机制导致高血压、蛋白尿，从而加重肾损伤，可导致肾小管上皮细胞坏死、肾小管萎缩、管腔闭塞、间质纤维化，进而致使肾单位毁损。目前，临床治疗高尿酸血症除饮食控制外，主要通过使用苯溴马隆等促尿酸排泄药或非布司他等抑制尿酸生成药来降低血尿酸。但这些药物多存在药物性肝损害、药物性肾损害、重症药疹、血液系统损害等不良反应，因此选择能够安全、有效降低血尿酸浓度的中医中药方法，已经是众望所归。中医在金元时期已有“痛风”之名，《金匮要略》描述痛风的内容更为丰富，并将“历节病”归为痛风。中医古籍对痛风的病因、病机、临床诊断、辨证分型、治疗等方面有着重要的指导意义。中医学认为高尿酸血症发病与人体先后天因素都密切相关先天禀赋不足，肾气虚弱，气血亏虚，经络流通不畅，生痰生瘀；痰瘀互结，日久邪气深入骨骼，或邪郁化热伤肾；或年过不惑，脏腑机能衰退，加上饮食不节，导致脾肾受损，水液代谢失常，聚湿成痰，痰阻血行不畅而成瘀，痰瘀互结阻滞于骨骼、经络、关节等部位。 近年来我们运用泄化浊瘀方治疗痛风性肾病取得较好疗效，取降泄浊毒与化瘀活血药物为主进行配伍，同时，我们研究发现，泄化浊瘀方总皂苷可通过调节有机阴离子OATs水平表达，上调尿酸盐转运蛋白 OAT1/OAT3，可能是泄化浊瘀方治疗高尿酸血症的作用机制之一。同时，亦可通过下调XOD活性，具有抑制尿酸生成的作用。现将最新2例病例分享如下： 病例一：首诊：2020-08-13 姓名：张** 性别： 男 年龄：77主诉：发现高尿酸血症数年，急性发作5天现病史：患者高尿酸血症病史20余年，劳累后可出现双侧 趾跖关节、踝关节、膝关节、腕关节 疼痛，疼痛性质描述不清，难以忍受。目前无明显关节红、肿、热、痛和活动受限，否认外伤史。未见痛风石及关节肿大畸形。既往未正规降尿酸治疗，间歇服用秋水仙碱及止痛药，1月前曾因胃出血住院。 体格检查：心肺无殊，双下肢无浮肿。一般情况可，无诉明显不适，胃纳可，大便调，夜寐安。舌淡苔薄，脉弦细。辅助检查：2020-07-27查血尿酸553umol/L；肌酐161umol/L，肾脏B超：肾结晶，ALb39.9g/L；ALT12U/L；AST13U/L；铁蛋白615umol/L 血红蛋白128umol。尿常规 蛋白质：阴性(0)g/L。诊断：高尿酸血症,痛风性肾病,脾肾亏虚证,痰瘀互结证 给予益气补肾，化瘀降浊治疗。方药：泄化浊瘀方加减（具体略）。西药给予非布司他片20mg 每日一次。 复诊：治疗一周后，2020-08-20 自述关节活动不适症状，明显好转，一般情况可，无诉明显不适，胃纳可，大便调，夜寐安。舌淡苔薄，脉弦细。辅助检查2020-8-20 肌酐：127μmol/L，尿酸：259μmol/L，PH值：5.5，蛋白质：阴性(0)g/L，治疗方案同前，继续予益气补肾，化瘀降浊中药+20mg 非布司它治疗。一月后复查肾功能。 病例二就诊时间：2020-07-03 15:17 就诊科别：肾病科副姓名：蔡** 性别： 男 年龄：61主诉：发现高尿酸血症数年现病史：患者有“痛风”病史10余年，发作时自服“秋水仙碱、双氯芬酸钠片”控制症状，近三月自服“碳酸氢钠片”。未正规降尿酸治疗，间歇服用秋水仙碱及止痛药。劳累后可出现左侧 趾跖关节 疼痛，疼痛性质描述不清，难以忍受，无关节红、肿、热、痛和活动受限，否认外伤史。未见痛风石及关节肿大畸形，无双侧肘膝及掌指关节对称性疼痛及变形，不伴发热，无畏寒寒战，无头晕头痛，无胸闷气促，无胸痛心悸，无呕血黑便、腹痛腹泻。伴不寐，既往焦虑症。患者者平素体健，否认重大疾病史；过敏史：未发现；预防接种史按常规。 家族史：否认 家族性遗传病、精神病、肿瘤等类 似病史。体格检查：心肺无殊，双下肢无浮肿 ; 患者面色红黄隐隐，明润含蓄，舌质淡红，舌体胖大舌，苔薄舌白，脉实。服用药物：2019-11-14起，曾服用非布司他片20mg qd 2周；2019.11.28 尿酸314umol/l,肌酐94umol/L，后自行停药。今年，2020.7.3复查，肌酐：113μmol/L，尿酸：464μmol/L，PH值：7.0，右肾窦内见长径4.5点状强回声。来我院就诊，给予泄化浊瘀方加减+非布司它20mg qd治疗，坚持中西医结合治疗治疗2周及1月后复查肾功能，尿酸及肌酐较前显著下降。具体情况如下： 我们主张痛风病诊断一经明确，治疗便应恪守泄化浊瘀这一大法。痛风一病既缘浊毒瘀滞为患，用之一以降泄浊毒，一以利关节，不但能降低血尿酸水平，又可解除骨节肿痛。通过不断实践探索，我们认为中医药复方的多途径、多靶点的治疗方式显示了其具有潜在的独到优势。在防治高尿酸血症及痛风肾损伤上的疗效，得到临床及实验研究的证实,值得进一步推广应用。门诊时间每周一晚上：18:00-20:00 江北百苑堂中医门诊部每周四下午：14:00-17:00 宁波市中医院 高尿酸门诊每周五下午：14:00-17:00 宁波市中医院 肾内门诊每周六下午：14:00-17:00 宁波市海曙段塘街道社区卫生服务中心

门诊遇到很多蛋白尿患者，经西医诊治后疗效不佳，或因拒绝肾脏穿刺检查，或对激素及免疫抑制剂副作用的恐惧，来寻求中医药治疗。大量临床经验表明，中医药治疗肾性蛋白尿的疗效显著，毒副作用少，预后良好。本案例应用中医整体观念，辨证论治的思想，采用补益肾气、滋养肾阴法治疗无症状蛋白尿验案2 则，效果颇佳，现介绍如下。案例一：施某，男，51 岁，2018 年 6 月 6 日初诊。主诉: 泡沫尿增多1年，腰酸不适 2 周。患者于 1 年前出现泡沫尿，就诊于某医院，查尿常规: 蛋白( 2 + ) ，隐血( 1 + ) ，镜检红细胞 （1+）; 肝肾功能: 正常，未服用任何药物。6月4日查肾功能，肌酐79umol/L,尿酸344umol/L，尿常规，尿潜血（3+）、尿蛋白2+，镜检红细胞+，红细胞20.02ul。余一般情况可，无述腹痛腹泻、胸闷头痛，无双下肢浮肿等。患者夜寐安，胃纳可，大便调，舌质红，苔薄白，脉滑。既往高血压病史，目前服用苯磺酸左旋氨氯地平片、培哚普利片，血压控制良好。家族史：否认 家族性遗传病、精神病、肿瘤等类似病史，过敏史：未发现；预防接种史按常规。体格检查：心肺无殊，双下肢无浮肿。诊断：西医诊断:慢性肾炎；蛋白尿；中医诊断:气阴两虚证；中药方:益气消癥方（具体方药略）。贴数X7。2018年6月13日二诊。上症同前，无诉明显不适。舌质红，苔薄白，脉滑。益气消癥方（具体方药略） 贴数X7。2018年6月20日三诊，上症同前，无殊。舌质红，苔薄白，脉滑。中药方：同前 贴数X7。 2018年6月27日四诊，舌脉同前，方药继服一周。2018年7年4日复查尿常规，潜血（2+）尿蛋白（-），红细胞21.7ul,镜下红细胞0-3。案例二：金某，男，31 岁，2017年11月3日初诊。主诉：发现尿检异常3月。患者3个月前体检发现尿蛋白阳性。否认近期无上呼吸道感染病史,无发热头痛、腹痛腹泻等，2017-11-03查尿蛋白阳性2+、肌酐70.4umol/L，肾脏B超：无殊，未做肾穿。胃纳可，夜寐安，大便调，舌质红，苔薄白，脉滑。 余一般情况可，无述腹痛腹泻、胸闷头痛，无双下肢浮肿等。既往史：患者平素体健，否认重大疾病史；过敏史：未发现；预防接种史按常规。家族史：否认 家族性遗传病、精神病、肿瘤等类似病史。体格检查：心肺无殊，双下肢无浮肿。诊断：西医诊断:蛋白尿；中医诊断:气阴两虚证；中药方:益气消癥方（具体方药略）贴数X7 2017年11月10日二诊。症状同前，无诉明显不适，胃纳可，夜寐安，大便调，舌质红，苔薄白，脉滑。复查尿常规：蛋白尿（1+）红细胞（-）。中医诊断:气阴两虚证；中药方:益气消癥方（具体方药略），贴数X7 。 2017年11月17日三诊。症状同前，无诉明显不适。复查尿常规：蛋白尿（-）红细胞（-）。按: 肾脏病多起病隐匿，病情复杂，临床常伴有蛋白尿。肾性蛋白尿是由于各种因素损及肾脏结构，导致肾小球或肾小管功能受损，蛋白随尿漏出，是肾脏疾病的临床特征之一。长期、大量蛋白尿会加重肾脏负担，损伤肾功能，故减少尿蛋白是保护肾脏、延缓病情进展的重要手段。现代中医认为蛋白尿可归属于“水肿”范畴。《素问》载: “肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾封藏失职的病机 尿中泡沫增多,尿检出现尿蛋白或/和尿血(包括镜下多形性红细胞尿),是肾气阴两虚的主要辨证依据。病机缘由肾气不固,封藏失职,使蛋白和红细胞等属于阴血范畴的精微物质随尿泄漏。同时，风湿内扰于肾时,不仅加重“肾失封藏”的病机,使尿泡沫明显增多,尿蛋白及尿血加重,往往导致病情进展,贻误治疗时机,亟需医患双方提高警惕。最后，还是要提醒一下，并不是所有的蛋白尿都适用于此法治疗，中医讲究辨证论治。肾活检病理诊断仍然是决定疾病发展预后的最为重要的手段。肾活检，不仅给西医诊断用药及明确诊断提高重要的依据，同时肾活检提供的肾脏局部瘀血等微观辨证依据，例如肾病理发现的肾毛细血管襻闭塞、微血栓、肾小球球囊黏连、肾疤痕形成等等,都是肾脏局部瘀血证,尽管此时宏观的“四诊”尚无法提供瘀血的辨证依据,但它们仍然是脉络瘀阻的重要证据之一。辅以现代科技,如借助肾穿刺技术、光学显微镜、免疫荧光以及电镜等先进设备,使我们有可能直察肾脏局部的内在改变,往往能达到早期辨证、早期论治的目的。其实,肾失封藏的气阴两虚证,风湿内扰的慢性活动性证候,都有可能找到其内在的微观证据,以帮助我们达到早期辨证论治的目标。门诊时间每周一晚上：18:00-20:00 江北百苑堂中医门诊部每周四下午：14:00-17:00 宁波市中医院 高尿酸门诊每周五下午：14:00-17:00 宁波市中医院 肾内门诊每周六下午：14:00-17:00 宁波市海曙段塘街道社区卫生服务中心

我们已经知道了高尿酸会严重损失我们的肾脏，那么今天，我们来聊聊如果保护我们的肾脏，预防高尿酸肾病。目前，临床上，我们将痛风性肾病分为三种，分别为慢性尿酸性肾病、急性尿酸性肾病以及尿酸性肾石病。针对不同的临床表现及发病特点，我们的治疗亦各不相同，下面逐一讲解。1.慢性尿酸性肾病的治疗我们的目标是降低尿酸并使其维持在300umol/L左右，其主要治疗措施包括饮食治疗、降尿酸治疗、碱化尿液治疗、利尿剂降压治疗等。前面的文章已经提到过，外源性嘌呤所产生的尿酸只占人体尿酸总量的20%，因此慢性尿酸性肾病患者的饮食并不过分强调低嘌呤饮食。合理的饮食及科学的生活方式可避免或减少口服降尿酸药物的许多不良反应和应用剂量。饮食原则可以参考我写的关于痛风病饮食的另外两篇文章，《

【病例一】陈某某，男，58岁。初诊2021年9月初，因高尿酸血症数年伴肌酐异常，来我处就诊。既往发现高尿酸血症病史10年，[劳累后可出现]双侧 踝关节 疼痛，疼痛性质描述不清，难以忍受。未正规降尿酸治疗，[间歇服用秋水仙碱及止痛药]。一般情况可。既往服用非布司他25mg，伴右肾结石，左肾囊肿；2021-7-2 尿酸574umol/L 肌酐110umol/L； [2021-09-29]，肌酐101umol/L尿酸531umol/L。诊断：慢性肾损害,痛风,高血压,高脂血症,脾系病(脾虚证)， 给予气活血化浊中药1月。2021-10-10 肌酐93umol/L尿酸341umol/L。恭喜恭喜！ 【病例二】段某某，男，46岁。初诊2021年9月30日，因高尿酸血症数年伴肌酐异常，来我处就诊。既往发现高尿酸血症病史8年，肌酐升高7年，期间症状反复，现要求中医药调治。2021-4-4 尿酸685umol/L，肌酐132umol/L； [2021-09-28]尿酸508umol/L，肌酐123umol/L TG 2.16mmol/L,TC 6.34mmol/L蛋白质：阴性(0)g/L，诊断：慢性肾损害,痛风,高血压,高脂血症,脾系病(脾虚证)， 给予非布司他40mg qd，加益气活血化浊中药 。中西医结合治疗1月。2021-10-14 *肌酐：110μmol/L，*尿酸：324μmol/L，*胆固醇：7.08mmol/L，*甘油三酯：2.09mmol/L，2021-10-28 *肌酐：102μmol/L，*尿酸：397μmol/L，*甘油三酯：2.35mmol/L。肌酐逐步下降至102umol/L，胆固醇正常。恭喜恭喜！ 【病例三】陈某某，男，58岁。初诊2021年9月初，因高尿酸血症数年伴肌酐异常，来我处就诊。既往发现高尿酸血症病史10年，[劳累后可出现]双侧 踝关节 疼痛，疼痛性质描述不清，难以忍受。未正规降尿酸治疗，[间歇服用秋水仙碱及止痛药]。一般情况可。既往服用非布司他25mg，伴右肾结石，左肾囊肿；2021-7-2 尿酸574umol/L 肌酐110umol/L； [2021-09-29]，肌酐101umol/L尿酸531umol/L。诊断：慢性肾损害,痛风,高血压,高脂血症,脾系病(脾虚证)， 给予气活血化浊中药1月。2021-10-28 肌酐93umol/L尿酸341umol/L。恭喜恭喜！